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學生基本資料調查表         座號:

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姓名

 

血型

 

(  ) (  ) (  ) (  )     

 

星座

 

排行

 

 

生日

 

家電

 

本人手機

 

 

住址

 

緊急聯絡人姓名

 

電話

 

關係

 

 

父親

姓名

 

學歷

 

職業及

職稱

 

工作地點電話

 

 

 

歿

 

母親

姓名

 

學歷

 

職業及

職稱

 

工作地點電話

 

 

 

歿

 

父母婚姻狀況

正常、和諧、分居、
離婚

□住家裡

□在校外租屋

□住校  寢室:

到校
時間

 

到校方式

 

 

主要

撫養者

 

例:父、母、()祖父、
    ()祖母

室友

 

 

 

 

談得來的室友同學

1.        班級/姓名:

2.

3.

 

4.

 

 

高二的好朋友

 

 

 

 

 

特殊病歷

 

 

家中最了解我的人

 

我最怕的
家人

 

 

 

運動
專長

 

才藝專長

 

社團

 

 

職務

 

 

參加過的比賽

(若有得獎請寫出獎項)

 

 

 

最喜歡做的事

 

 

 

 

擔任過的幹部

    班長 □副班長 □風紀  □正副服務  □正副學藝  □事務  □合作  □康樂  □資訊

    圖書 □文青   □輔導      表現最好的是:

 

擔任過的小老師

    國文 □數學   □英文  □歷史  □地理  □理化  □地科  □藝能科 

    其他:                    表現最好的是: 

 

我願意為班上做的工作是

1

 

2

 

3

 

4

 

我畢業的國中

 

 

進入文華的
升學管道

 

 

 

我在我的高一班級學到的好點子可以提供給201的是: (高一班級:      導師:        

 

 

 

 

我對我自己最有信心的是:

 

 

 

 

201我個人需要努力調整學習的是:

 

 

 

 

未來理想的學系

 

 

我目前的困擾

或需要的協助

(可多選,並說明)

    課業

 

    家庭

 

    情感

 

    人際

 

    生活

 

    經濟 (1.中低收入戶 2. 原住民 3. 父或母失業)

 

    其他

 

 

 

 

 

 

 

 

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